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失敗学のすすめ 畑村洋太郎




失敗の定義
「失敗学」について学ぶ際に、言葉の定義を行っている。失敗とは、「人間が関わっている」かつ「望ましくない結果」のこと。地震、津波、火山噴火、台風による事故や災害など人間の力では防ぎようのないことは「自然災害」と呼んで失敗とは明確に分けている。ただし、津波で堤防が決壊したなどの場合は自然災害が根本原因でも、人間が作ったものが、思い通りに動作しなかったことから「人災」と呼び、これも失敗と考える。

失敗学の生まれた理由
「失敗学」の基本姿勢は、私たちの身近に繰り返されている失敗を否定的にとらえるのではなく、むしろプラス面に着目してこれを有効利用するという点にある。失敗を恥とせず、これを真正面から受け止めることでより大きな失敗や不必要な失敗の予防にもなる。

失敗の階層
失敗原因には階層がある。ピラミッド構造で、上にいくほど社会性を帯びていき、下にいくほど個人性が主体となる。ピラミッドの上から順番に以下の階層がある。
  1. 未知への遭遇
  2. 社会システムの不適合
  3. 行政・政治の怠慢
  4. 企業経営不良
  5. 組織運営不良
  6. 個々人に責任のある失敗

良い失敗と悪い失敗
失敗には良い失敗と悪い失敗がある。良い失敗とは、起こってしまったことで人々が学び、その経験を生かすことで未知なる知識の発掘に成功するもの。そういった失敗はたとえ被害を生じさせたとはいえ、新たな知識を生み出した点、そしてそれが後世の大失敗を予防できた点を考慮すれば評価すべき。悪い失敗は、個人にとっては意味がある失敗でも、まわりに与える影響が大きいもの。つまり、得るもの<失敗による損害、損失の場合は悪い失敗と言えます。

失敗原因の分類
失敗の原因を分類すると10項目に大別することができます。番号が小さいほど個人による失敗で、番号が大きくなるにつれて、より高度な判断ミスで、社長や組織のリーダーが起こす失敗の原因だと見るもることができます。
  1. 無知
  2. 不注意
  3. 手順の不順守
  4. 誤判断
  5. 調査・検討の不足
  6. 制約条件の変化
  7. 企画不良
  8. 価値観不良
  9. 組織運営不良
  10. 未知

ハインリッヒの法則
ハインリッヒの法則は、1件の重大災害の裏には、29件のかすり傷程度の軽災害があり、さらにその裏には300件のヒヤリとした体験が存在しているという潜在的な労働災害とそれが顕在化する確率をいわば経験則から導き出した考え方。失敗もこれと同じ「失敗のハインリッヒの法則」とでも呼ぶべきものが存在している。新聞で取り上げられる大きな失敗がひとつあれば、その裏には軽度のクレーム程度の失敗が29件あり、さらにクレーム発生まではいたらないまでも、社員が「まずい」と判断した程度の潜在的失敗が300件あるわけです。

失敗情報の伝わり方
  • 失敗情報は伝わりにくく、時間が経つと減衰する
  • 失敗情報は隠れたがる
  • 失敗情報は単純化したがる
  • 失敗原因は変わりたがる
  • 失敗は神話化しやすい
  • 失敗情報はローカル化しやすい
  • 客観的失敗情報は役に立たない
  • 失敗は知識化しなければ伝わらない

失敗情報の記述方法
ある失敗を知識化する場合、その失敗に関する情報が正しく記録されているという前提が不可欠。必要な情報が欠落して真意が伝わらなかったり、記述の不備から中身がねじ曲げられて相手に解釈されたりするような情報では、受け手はこれを生かして使うことはできません。本書では失敗について6項目による記述方法を述べています。
  1. 事象
  2. 経過
  3. 原因(推定原因)
  4. 対処
  5. 総括
  6. 知識化


失敗情報を生かす仕組みづくり
ある大企業では失敗情報を2万個あつめてLANで共有しているが、同じ失敗を起こすという事例が取り上げられていた。失敗はただ蓄積するだけでは駄目で、失敗情報をデータベース化する際には次に示す項目を備えている必要がある。

「知りたい人」に「知りたいとき」、「知りたい中身」を「欲しい形」で示す。

人間は、情報が2万個もあると必要であっても目を背けたくなるもの。そこで、2万件ある情報から同じような事例を集約し、300件程度に集約する形でグループ化していけば活用しやすくもなる。


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