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失敗は予測できる 中尾政之




失敗の分類
失敗にはおおまかに分けて以下の4つに分類され、さらに細かく分けると41個に分かれると言う。
  1. 技術的な要因、機会分野のエンジニアが少なくとも最初に考えるべき力学的な設計要因(材料の破壊、構造の倒壊、構造の振動、想定外の外力)
  2. 技術的な要因、普通はエンジニアが副次的に考えている使用時の設計要因(想定外の制約、火災・天才から逃げ遅れ、連鎖反応で拡大、冗長系の非作動)
  3. 技術的な要因、人間や組織との関係が強い設計要因(作業で手を抜く、設計で気を抜く)
  4. 組織的な要因、技術ではどうしようもない非技術的な要因(個人や組織の怠慢、悪意の産物)


失敗の原因
  1. 人間的な原因(いわゆるヒューマンエラー)
  2. エンジニア個人の設計能力不良
  3. エンジニア個人が所属する組織の問題


組織の失敗の原因
  1. コミュニケーション不足
  2. 安全装置の解除
  3. 企画変更の不作為
  4. 倫理問題
  5. 企画不良

コミュニケーション不足
相手を信用して、「誰かやるだろう」と確認しないことによって起こる失敗

安全装置の解除
JOCの臨界事故では、臨界が起きないよう設計された細長い容器を使わずに、ばけつを使った(つまり安全装置を解除)ことによって起きた失敗。

企画変更の不作為
原子力船むつによる放射線漏れ事件がある。放射能漏れが出ているのにも関わらず、その実験が停止されたのが非常に遅かった。それは、一度計画した企画を途中で変更したくないという思いがあったから。

倫理問題
測定データーから異常値を消したことによって起こる問題。エンジニアも出来心があるから出来心もしからないことかもしれないが、失敗の影響も大きくなるため、まず正直であることに心がける必要がある。

企画不良
エンジニアが安全装置を最初から設計に失念していること。


失敗の回避
失敗を回避しようとしたとき、注意喚起などの精神論や責任者処罰といった刑法ではなかなか効果がでない。失敗回避対策は精神論より第三構成要素を考えた方がよい。特に、ハードウェアによる失敗回避装置が効果的。仕事に失敗回避装置を組み込んでおき、無意識のうちに安全側に対処できるようにするのが理想である。(フールプルーフ、ヒューズ、インターロック、安全弁、ポカヨケなど)


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