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失敗は予測できる 中尾政之




失敗の分類
失敗にはおおまかに分けて以下の4つに分類され、さらに細かく分けると41個に分かれると言う。
  1. 技術的な要因、機会分野のエンジニアが少なくとも最初に考えるべき力学的な設計要因(材料の破壊、構造の倒壊、構造の振動、想定外の外力)
  2. 技術的な要因、普通はエンジニアが副次的に考えている使用時の設計要因(想定外の制約、火災・天才から逃げ遅れ、連鎖反応で拡大、冗長系の非作動)
  3. 技術的な要因、人間や組織との関係が強い設計要因(作業で手を抜く、設計で気を抜く)
  4. 組織的な要因、技術ではどうしようもない非技術的な要因(個人や組織の怠慢、悪意の産物)


失敗の原因
  1. 人間的な原因(いわゆるヒューマンエラー)
  2. エンジニア個人の設計能力不良
  3. エンジニア個人が所属する組織の問題


組織の失敗の原因
  1. コミュニケーション不足
  2. 安全装置の解除
  3. 企画変更の不作為
  4. 倫理問題
  5. 企画不良

コミュニケーション不足
相手を信用して、「誰かやるだろう」と確認しないことによって起こる失敗

安全装置の解除
JOCの臨界事故では、臨界が起きないよう設計された細長い容器を使わずに、ばけつを使った(つまり安全装置を解除)ことによって起きた失敗。

企画変更の不作為
原子力船むつによる放射線漏れ事件がある。放射能漏れが出ているのにも関わらず、その実験が停止されたのが非常に遅かった。それは、一度計画した企画を途中で変更したくないという思いがあったから。

倫理問題
測定データーから異常値を消したことによって起こる問題。エンジニアも出来心があるから出来心もしからないことかもしれないが、失敗の影響も大きくなるため、まず正直であることに心がける必要がある。

企画不良
エンジニアが安全装置を最初から設計に失念していること。


失敗の回避
失敗を回避しようとしたとき、注意喚起などの精神論や責任者処罰といった刑法ではなかなか効果がでない。失敗回避対策は精神論より第三構成要素を考えた方がよい。特に、ハードウェアによる失敗回避装置が効果的。仕事に失敗回避装置を組み込んでおき、無意識のうちに安全側に対処できるようにするのが理想である。(フールプルーフ、ヒューズ、インターロック、安全弁、ポカヨケなど)


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新しい電池の科学 梅尾良之




二次電池の分類
  1. ニカド電池
  2. ニッケル水素電池
  3. リチウムイオン電池(ポリマー電池を含む)
  4. 小型制御弁式鉛蓄電池
  5. 鉛蓄電池
  6. アルカリ蓄電池

電池の評価項目
  1. エネルギー密度
  2. 放電特性
  3. 充電特性
  4. 寿命
  5. 使用温度
  6. 圧力、衝撃
  7. 環境
  8. 品質
  9. 外観、形状
  10. 入手
  11. 価格

鉛蓄電池
自動車用のバッテリーに使われている。正極は二酸化鉛、負極は金属鉛が主体。この電池の特徴は、放電中の電圧がほとんど変わらないこと。鉛蓄電池は過放電すると性能が低下しやすいので、1セルあたり1.7~1.8ボルト以下まで放電させないよう注意が必要。放電したまま長時間放置すると、充電しても元の容量に戻らなくなる。その原因は、負極が硫酸鉛の固まりになるため。電解液が減った状態で使用を続けると「爆発」することがある。

ニカド電池
ニカド電池とは、ニッケルカドミウム蓄電池(正極にニッケル化合物、負極にカドミウム)を密閉式にした電池のこと。

ニッケル水素電池
正極にニカド電池と同じくニッケル化合物、負極には水素吸蔵合金が使われる。

ニッケル水素電池の特徴(ニカド電池との比較)
  1. 作動電圧が1.2ボルトで、ニカド電池に近く、互換性がある
  2. ニカド電池の2倍以上のエネルギー密度を持つ
  3. ニカド電池と同様、充放電を500回繰り返すことができ、種類によっては数千回の繰り返しも可能
  4. 専用充電器で約1時間の急速充電ができ、さらに種類によっては約15分の充電も可能
  5. ニカド電池と同様に2C以上の強放電ができ、さらに種類によってはそれ以上の強放電も可能
  6. 製造過程でカドミウムや鉛、水銀を使用していないので、環境に受け入れやすい

リチウムイオン二次電池
出力は約3.6ボルトで、ニカド電池やニッケル水素電池の約3倍もある。正極にはコバルト酸リチウム、負極には結晶性の黒鉛系材料が使われる。コバルトは埋蔵量が少なく高価なため、埋蔵量が豊富で安価なニッケルやマンガン、及び鉄系で一部代替されている。リチウム金属をそのまま使わず、黒鉛に含ませて使っており、充電の際黒鉛の結晶の中にリチウムがイオンの形で入り(インターカレート)、放電で出て行く反応(デカレート)が利用されている。

過充電(4.2ボルト×電池直列セル数を超える)では電池の火災や爆発の危険性が他の電池よりも高い。また、過放電(3.0ボルト×電池直列セル数)は電池性能を劣化させる原因となる。

また、リチウムイオン二次電池はメモリー効果が無い。

リチウムイオン二次電池を使う際には保護回路が必要
  1. 過充電禁止機能(1セル電圧4.3V±0.05V以上で充電停止)
  2. 過放電禁止機能(1セル電圧2.3V±0.1V以下で放電停止)
  3. 過電流保護機能(出力端子ショート時放電停止)



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失敗学のすすめ 畑村洋太郎




失敗の定義
「失敗学」について学ぶ際に、言葉の定義を行っている。失敗とは、「人間が関わっている」かつ「望ましくない結果」のこと。地震、津波、火山噴火、台風による事故や災害など人間の力では防ぎようのないことは「自然災害」と呼んで失敗とは明確に分けている。ただし、津波で堤防が決壊したなどの場合は自然災害が根本原因でも、人間が作ったものが、思い通りに動作しなかったことから「人災」と呼び、これも失敗と考える。

失敗学の生まれた理由
「失敗学」の基本姿勢は、私たちの身近に繰り返されている失敗を否定的にとらえるのではなく、むしろプラス面に着目してこれを有効利用するという点にある。失敗を恥とせず、これを真正面から受け止めることでより大きな失敗や不必要な失敗の予防にもなる。

失敗の階層
失敗原因には階層がある。ピラミッド構造で、上にいくほど社会性を帯びていき、下にいくほど個人性が主体となる。ピラミッドの上から順番に以下の階層がある。
  1. 未知への遭遇
  2. 社会システムの不適合
  3. 行政・政治の怠慢
  4. 企業経営不良
  5. 組織運営不良
  6. 個々人に責任のある失敗

良い失敗と悪い失敗
失敗には良い失敗と悪い失敗がある。良い失敗とは、起こってしまったことで人々が学び、その経験を生かすことで未知なる知識の発掘に成功するもの。そういった失敗はたとえ被害を生じさせたとはいえ、新たな知識を生み出した点、そしてそれが後世の大失敗を予防できた点を考慮すれば評価すべき。悪い失敗は、個人にとっては意味がある失敗でも、まわりに与える影響が大きいもの。つまり、得るもの<失敗による損害、損失の場合は悪い失敗と言えます。

失敗原因の分類
失敗の原因を分類すると10項目に大別することができます。番号が小さいほど個人による失敗で、番号が大きくなるにつれて、より高度な判断ミスで、社長や組織のリーダーが起こす失敗の原因だと見るもることができます。
  1. 無知
  2. 不注意
  3. 手順の不順守
  4. 誤判断
  5. 調査・検討の不足
  6. 制約条件の変化
  7. 企画不良
  8. 価値観不良
  9. 組織運営不良
  10. 未知

ハインリッヒの法則
ハインリッヒの法則は、1件の重大災害の裏には、29件のかすり傷程度の軽災害があり、さらにその裏には300件のヒヤリとした体験が存在しているという潜在的な労働災害とそれが顕在化する確率をいわば経験則から導き出した考え方。失敗もこれと同じ「失敗のハインリッヒの法則」とでも呼ぶべきものが存在している。新聞で取り上げられる大きな失敗がひとつあれば、その裏には軽度のクレーム程度の失敗が29件あり、さらにクレーム発生まではいたらないまでも、社員が「まずい」と判断した程度の潜在的失敗が300件あるわけです。

失敗情報の伝わり方
  • 失敗情報は伝わりにくく、時間が経つと減衰する
  • 失敗情報は隠れたがる
  • 失敗情報は単純化したがる
  • 失敗原因は変わりたがる
  • 失敗は神話化しやすい
  • 失敗情報はローカル化しやすい
  • 客観的失敗情報は役に立たない
  • 失敗は知識化しなければ伝わらない

失敗情報の記述方法
ある失敗を知識化する場合、その失敗に関する情報が正しく記録されているという前提が不可欠。必要な情報が欠落して真意が伝わらなかったり、記述の不備から中身がねじ曲げられて相手に解釈されたりするような情報では、受け手はこれを生かして使うことはできません。本書では失敗について6項目による記述方法を述べています。
  1. 事象
  2. 経過
  3. 原因(推定原因)
  4. 対処
  5. 総括
  6. 知識化


失敗情報を生かす仕組みづくり
ある大企業では失敗情報を2万個あつめてLANで共有しているが、同じ失敗を起こすという事例が取り上げられていた。失敗はただ蓄積するだけでは駄目で、失敗情報をデータベース化する際には次に示す項目を備えている必要がある。

「知りたい人」に「知りたいとき」、「知りたい中身」を「欲しい形」で示す。

人間は、情報が2万個もあると必要であっても目を背けたくなるもの。そこで、2万件ある情報から同じような事例を集約し、300件程度に集約する形でグループ化していけば活用しやすくもなる。


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2012/01/08
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2012/02/06
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2012/04/14
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2012/12/25
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